Fonds medische ongevallen

Sinds 31/03/2010 (B.S. 02/04/2010) is in ons land de ‘Wet betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg’ (kortweg 'Wet Medische Ongevallen') van kracht, waarbij naast het klassieke aansprakelijkheidsrecht een bijkomend recht op schadevergoeding zonder aansprakelijkheid bestaat. De patiënt zal hiervoor een beroep kunnen doen op het Fonds voor de Medische Ongevallen.

 

De wet

oth

Traditioneel aansprakelijkheidsrecht

In België moeten patiënten die menen dat zij aanspraak kunnen maken op een schadevergoeding ingevolge een fout vanwege de zorgverlener het traditioneel drievoudig bewijs leveren: er moet een fout aangetoond worden, er moet schade zijn en er moet een causaal verband bestaan tussen de fout en de schade. Dit traditioneel systeem heeft in het verleden aanleiding gegeven tot veelvuldige kritieken:

  • vanwege de patiënt die geconfronteerd wordt met een complex medisch en juridisch systeem. De volledige bewijslast ligt bij het slachtoffer. Het resultaat van een medisch aansprakelijkheidsproces is onvoorspelbaar en onzeker. De procedures zijn veelal tijdrovend en duur.
  • vanwege de zorgverleners die meer en meer geconfronteerd worden met vorderingen die ingeleid worden door de ziekenfondsen en door de rechtsbijstandverzekeraars. De burgerlijke, strafrechtelijke en deontologische procedures nemen toe met negatieve publiciteit, reputatieschade en psychische druk als gevolg.
  • vanwege de verzekeringsondernemingen, die geconfronteerd worden met een hoge volatiliteit evenals met een beperkte en onzekere rentabiliteit en die hun activiteiten op dit gebied hierdoor verder afbouwen.

Sinds geruime tijd werden er in België initiatieven ontwikkeld om deze kritieken op te vangen. Deze hebben uiteindelijk tot de onderhavige nieuwe wetgeving geleid.

Recht op vergoeding

De nieuwe wet voorziet in een bijkomend recht op schadevergoeding zonder aansprakelijkheid, voor zover er voldaan is aan 2 voorwaarden:

  1.  Er moet sprake zijn van een abnormale schade.
  2.  De schade moet een bepaalde ernst vertonen.

Tweesporensysteem

De patiënt heeft de keuze om de zaak voor te leggen aan ofwel de rechtbank door het instellen van een eis tot schadevergoeding op basis van aansprakelijkheid, ofwel aan het Fonds Medische Ongevallen. Deze keuze is herzienbaar. De schadevergoedingen van beide systemen kunnen echter niet gecumuleerd worden.

Het Fonds voor de Medische Ongevallen

Er werd een Fonds voor de Medische Ongevallen opgericht, dat verantwoordelijk is voor het vergoeden van schade:

  • bij een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid
  • bij een medisch ongeval met aansprakelijkheid waarvan de verzekeraar van de zorgverlener de aansprakelijkheid betwist of een kennelijk ontoereikend voorstel doet
  • bij een medisch ongeval met aansprakelijkheid wanneer de zorgverlener niet of onvoldoende verzekerd is.

Het Fonds hanteert een minnelijke, kosteloze, snelle en eenvoudige procedure. Men streeft er naar om gerechtelijke procedures te verminderen. Het Fonds heeft tevens een taak bij de preventie van ongevallen. Door al de aangegeven schadegevallen te centraliseren, kan het Fonds lessen trekken uit wat er misloopt en aanbevelingen op het vlak van preventie formuleren. Het heeft de opdracht om statistieken op te stellen en om jaarlijks een verslag op te stellen.

Het Fonds, dat een publiekrechtelijk karakter heeft, zal enkel gefinancierd worden door de Staat.

Toepassingsgebied

Het doel van de wetgever bestaat er in om het toepassingsgebied van de wet zo ruim mogelijk te maken. De wet kan worden ingeroepen door de patiënten, door hun nabestaanden en door hun naasten.

Welke zorgverleners?

De wet is van toepassing op gezondheidszorg verstrekt door een zorgverlener zoals bedoeld in het K.B. nr.78 of door een verzorgingsinstelling.

Een beperkt aantal beroepen valt niet onder de wet. Ook de beroepsbeoefenaars van niet-conventionele praktijken (bijvoorbeeld homeopaten en acupuncturisten) vallen momenteel nog niet onder de wet behalve wanneer deze praktijken worden uitgeoefend door een erkende zorgverlener in de zin van het K.B. nr.78.

Al de verzorgingsinstellingen (met uitzondering van de rustoorden voor bejaarden - ROB) vallen onder de nieuwe wet.

Welke zorgverstrekkingen?

Om met succes een beroep op het Fonds te kunnen doen, moet de aanvrager een causaal verband aantonen tussen de verstrekking van gezondheidszorg en de schade. De zorgverstrekker dient zelf geen fout aan te tonen.

In principe vallen alle verstrekkingen van gezondheidszorg binnen het toepassingsgebied. Een verstrekking van gezondheidszorg wordt omschreven als een door een zorgverlener verstrekte dienst met het oog op het bevorderen, het vaststellen, het behouden, het herstellen of het verbeteren van de gezondheidstoestand van de patiënt of met het oog op de begeleiding van de patiënt bij het sterven.

WEL: Dat geldt ook voor contraceptie, abortus, het uitvoeren van medisch begeleide bevruchtingstechnieken en het uitvoeren van bevallingen. De wet is eveneens van toepassing wanneer er gezondheidszorg verstrekt wordt naar aanleiding van orgaanwegneming en – transplantatie. Hetzelfde geldt voor de gezondheidszorg die verstrekt wordt naar aanleiding van de wegneming van ander lichaamsmateriaal zoals weefsels en cellen en dit niettegenstaande het bestaan van een specifieke wetgeving.

WEL: De ziekenhuisinfecties volgen hetzelfde systeem als andere soorten schade ten gevolg van verstrekte gezondheidszorg. Er zal daarbij geen vermoeden van aansprakelijkheid bestaan.

WEL: Ook een schending van de wetgeving betreffende de patiëntenrechten kan onder de toepassing van de wet vallen, bij voorbeeld bij een ingreep zonder geïnformeerde toestemming.

NIET: De wet is niet van toepassing op de experimenten op de menselijke persoon waarvoor er een aparte wetgeving op basis van foutloze aansprakelijkheid werd ontwikkeld. Dezelfde redenering is van toepassing voor de schade als gevolg van een gebrekkig product.

NIET: De verstrekkingen van gezondheidszorg met een esthetisch doel die niet vergoed worden door de sociale zekerheid zijn eveneens uitgesloten (bijvoorbeeld bepaalde chirurgische ingrepen zonder reconstructief doel).

WEL: Sommige esthetische of cosmetische ingrepen hebben een therapeutisch of herstellend effect (bijvoorbeeld een reconstructieve ingreep na zware brandwonden). Deze worden wel vergoed door de ziekte- en invaliditeitswet en vallen bijgevolg wel onder de wet medische ongevallen.

NIET: Wanneer zorgverleners optreden als orgaan van een verzorgingsinstelling, maar geen gezondheidszorg verstrekken vallen zij niet onder het toepassingsgebied van de wet medische ongevallen. Diensten van een verzorgingsinstelling die geen (voldoende) band vertonen met de verstrekking van gezondheidszorg vallen evenmin onder de wet. Het betreft hier bijvoorbeeld poets- en cateringdiensten.

Advies over de verantwoordelijkheid

Het Fonds kan na bestudering van alle benodigde informatie tot de volgende vaststellingen komen:

  • Er is een aansprakelijke zorgverlener. Het Fonds verzoekt aan de verzekeraar een voorstel tot schadevergoeding te doen. Indien de zorgverlener niet of niet voldoende verzekerd is, doet het Fonds zelf een voorstel
  • Er is geen aansprakelijke zorgverlener. Het Fonds formuleert zelf een voorstel tot schadevergoeding
  • De schade is niet vergoedbaar. De procedure wordt beëindigd.

Wanneer komt het Fonds tussen?

Het Fonds komt tussen in vier limitatief bepaalde en welomschreven gevallen:

A. Wanneer de schade veroorzaakt is door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. In dit geval zal het Fonds vergoeden voor eigen rekening. Dit punt wordt verder in deze brochure apart toegelicht.

B. Wanneer het Fonds oordeelt dat de schade veroorzaakt is door een feit dat aanleiding geeft tot aansprakelijkheid en wanneer de zorgverlener of zijn verzekeraar de aansprakelijkheid (of de hoogte van de schade) betwist. Het doel van deze bepaling is om zo spoedig mogelijk de patiënt te vergoeden in geval van ernstige schade. Het Fonds zal de schade eerst vergoeden en deze vergoeding daarna verhalen.

C. Wanneer het Fonds oordeelt of wanneer het vaststaat dat de schade veroorzaakt is door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener wiens burgerlijke aansprakelijkheid niet of niet voldoende gewaarborgd is door een verzekeringscontract. Met andere woorden: Het Fonds zal de schade vergoeden indien er sprake is van een ongeval met aansprakelijkheid indien zou blijken dat de zorgverlener niet of onvoldoende verzekerd is. Het Fonds heeft de mogelijkheid om verhaal uit te oefenen.

D. Wanneer de verzekeraar die de aansprakelijkheid dekt van de zorgverlener die de schade heeft veroorzaakt een voorstel tot vergoeding doet dat het Fonds kennelijk ontoereikend vindt. Het voorstel van de verzekeraar moet dus overduidelijk onvoldoende zijn. In dit geval zal het Fonds zich in de plaats stellen van de verzekeraar en achteraf verhaal uitoefenen.

Toelichting bij punt A: Schade is veroorzaakt door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid

Verondersteld wordt de aanwezigheid van de volgende vier elementen:

  • Het ongeval moet voortvloeien uit de zorgverstrekking
  • Het medisch ongeval mag geen aanleiding geven tot aansprakelijkheid
  • Het medisch ongeval mag niet voortvloeien uit de toestand van de patiënt. Het is niet de bedoeling om de patiënt te vergoeden voor de gevolgen van de evolutie van de pathologie
  • Er moet sprake zijn van een abnormale schade
    De normale schade is de inherente en de redelijk voorzienbare schade. Deze is niet gewaarborgd.
    De schade is abnormaal wanneer die zich niet had moeten voordoen, rekening houdende met de huidige stand van de wetenschap (het betreft hier de hoogste stand van de wetenschap), dan wel rekening houdende met de toestand van de patiënt en objectief voorspelbare evolutie. Deze beide criteria zijn niet cumulatief.

De volgende situaties blijven uitdrukkelijk uitgesloten:

  • Het therapeutisch falen: indien de behandeling niet het verhoopte resultaat oplevert
  • De verkeerde diagnose zonder fout: deze zal niet beschouwd worden als een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid
  • De afwezigheid van gezondheidszorg: wanneer een zorgverlener geen gezondheidszorg verstrekt, kan er geen sprake zijn van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid.

Toelichting bij punten A en B: Voorwaarden tot tussenkomst

Wanneer de schade het gevolg is van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (A), of wanneer de schade het gevolg is van een medisch ongeval met aansprakelijkheid maar de verzekeraar betwist deze (B), dan zal het fonds de schade vergoeden in de mate dat voldaan is aan een van de volgende voorwaarden:

  • ofwel moet de blijvende invaliditeit hoger zijn dan 25 %
  • ofwel moet de tijdelijke arbeidsongeschiktheid langer zijn dan 6 maanden
  • ofwel moet de schade de levensomstandigheden van de patiënt (ook de economische) bijzonder zwaar verstoren
  • ofwel is de patiënt overleden.

Vanaf wanneer van toepassing?

De wet is van toepassing sinds 31/03/2010 (B.S. 02/04/2012) en zal moeten toegepast worden op al de schadeverwekkende feiten die zich vanaf dan hebben voorgedaan. Het Fonds voor Medische Ongevallen is per 1 september 2012 operationeel.


AMMA Verzekeringen
Dienst Schade
Kunstlaan 39/ 1
1040 Brussel
Tel : 02/209 02 07
Fax : 02/218 69 82
E-mail : claims@amma.be

 

Vragen over producten

02/737 53 42Of laat u opbellen ›

We helpen u graag verder.

Gratis offerte aanvragen

Vraag gratis en vrijblijvend prijsinformatie.

Vraag een offerte ›

Contract afsluiten

Kies voor een duidelijk aanbod op maat aan scherpe prijzen.

Word nu sociĆ«taris ›

Schadegeval melden of een vraag over een klacht

02/209 02 07