Fonds medische ongevallen

Bij de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van de schade als gevolg van de geneeskundige verzorging, die op 2 april 2010 in werking is getreden, werd een Fonds voor Medische Ongevallen (FMO) opgericht om tussenbeide te komen om advies te geven en eventueel een schadevergoeding toe te kennen aan patiënten die menen schade te hebben geleden ten gevolge van de verstrekking van geneeskundige verzorging.

 

De wet

oth

Traditioneel aansprakelijkheidsrecht

In België moeten patiënten die menen dat zij aanspraak kunnen maken op een schadevergoeding ingevolge een fout vanwege de zorgverlener het traditioneel drievoudig bewijs leveren: er moet een fout aangetoond worden, er moet schade zijn en er moet een causaal verband bestaan tussen de fout en de schade. Dit traditioneel systeem heeft in het verleden aanleiding gegeven tot veelvuldige kritieken:

  • vanwege de patiënt die geconfronteerd wordt met een complex medisch en juridisch systeem. De volledige bewijslast ligt bij het slachtoffer. Het resultaat van een medisch aansprakelijkheidsproces is onvoorspelbaar en onzeker. De procedures zijn veelal tijdrovend en duur.
  • vanwege de zorgverleners die meer en meer geconfronteerd worden met vorderingen die ingeleid worden door de ziekenfondsen en door de rechtsbijstandverzekeraars. De burgerlijke, strafrechtelijke en deontologische procedures nemen toe met negatieve publiciteit, reputatieschade en psychische druk als gevolg.
  • vanwege de verzekeringsondernemingen, die geconfronteerd worden met een hoge volatiliteit evenals met een beperkte en onzekere rentabiliteit en die hun activiteiten op dit gebied hierdoor verder afbouwen.

Sinds geruime tijd werden er in België initiatieven ontwikkeld om deze kritieken op te vangen. Deze hebben uiteindelijk tot de onderhavige nieuwe wetgeving geleid.

Recht op vergoeding

De geleden schade waarvoor de patiënt een schadeclaim bij het FMO kan indienen, moet aan drie cumulatieve voorwaarden voldoen:

  • De schade is veroorzaakt door een gebeurtenis op of na 2 april 2010.
  • De schade wordt veroorzaakt door de levering van gezondheidszorg.
  • De schade vloeit voort uit :
    • een handeling waarvoor een zorgaanbieder aansprakelijk is; 
      Indien het FMO van oordeel is dat de zorgverlener aansprakelijk is, zal het AMMA of de zorgverlener zelf uitnodigen om de schade zelfs maar de geringste te vergoeden. In een beperkt aantal gevallen vergoedt het FMO zelf verzoekster.
    • of een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid;
      het FMO vergoedt de eiser dan enkel indien het ongeval niet het gevolg is van de toestand van de patiënt en als het de patiënt abnormale en ernstige schade berokkent.

Tweesporensysteem

De patiënt heeft de keuze: hij kan de zaak in behandeling nemen,

  • hetzij voor de rechter, door een vordering tot schadevergoeding op grond van aansprakelijkheid in te stellen,
  • of aan het Fonds voor medische ongevallen.

Deze keuze kan worden herroepen. Het is echter niet mogelijk de compensatie van beide systemen te combineren.

Het Fonds voor de Medische Ongevallen

Er werd een Fonds voor de Medische Ongevallen opgericht, dat verantwoordelijk is voor het vergoeden van schade:

  • bij een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid
  • bij een medisch ongeval met aansprakelijkheid waarvan de verzekeraar van de zorgverlener de aansprakelijkheid betwist of een kennelijk ontoereikend voorstel doet
  • bij een medisch ongeval met aansprakelijkheid wanneer de zorgverlener niet of onvoldoende verzekerd is.

Het Fonds biedt een gratis buitengerechtelijke procedure: het doel is het aantal gerechtelijke procedures terug te dringen.

Het publiekrechtelijke fonds wordt uitsluitend door de staat gefinancierd en is een dienst van RIZIV.

Toepassingsgebied

De wet is van toepassing:

  • verstrekkingen van gezondheidszorg,
  • toegepast in België,
  • met ingang van 2 april 2010,
  • die schade hebben veroorzaakt die niet is voorgeschreven,
  • schade die niet het gevolg is van medisch onderzoek,
  • schade die niet het gevolg is van zuiver esthetische behandelingen,
  • schade die nog niet is vergoed geweest,
  • dat de patiënt of zijn vertegenwoordigers nog geen definitief voorstel tot schadeloosstelling hebben aanvaard,
  • dat over de feiten geen rechterlijke beslissing in kracht van gewijsde is gegaan.

Welke zorgverleners?

De wet is van toepassing op gezondheidszorg verstrekt door een zorgverlener zoals bedoeld in het K.B. nr.78 of door een verzorgingsinstelling.

Een beperkt aantal beroepen valt niet onder de wet. Ook de beroepsbeoefenaars van niet-conventionele praktijken (bijvoorbeeld homeopaten en acupuncturisten) vallen momenteel nog niet onder de wet behalve wanneer deze praktijken worden uitgeoefend door een erkende zorgverlener in de zin van het K.B. nr.78.

Al de verzorgingsinstellingen (met uitzondering van de rustoorden voor bejaarden - ROB) vallen onder de nieuwe wet.

Welke zorgverstrekkingen?

Om met succes een beroep op het Fonds te kunnen doen, moet de aanvrager een causaal verband aantonen tussen de verstrekking van gezondheidszorg en de schade.

In principe, alle verleende gezondheidsdiensten, met uitzondering van de wettelijke toegestane uitzonderingen. Een verstrekking van gezondheidszorg wordt omschreven als een door een zorgverlener verstrekte dienst met het oog op het bevorderen, het vaststellen, het behouden, het herstellen of het verbeteren van de gezondheidstoestand van de patiënt of met het oog op de begeleiding van de patiënt bij het sterven.

WEL: Dat geldt ook voor contraceptie, abortus, het uitvoeren van medisch begeleide bevruchtingstechnieken en het uitvoeren van bevallingen. De wet is eveneens van toepassing wanneer er gezondheidszorg verstrekt wordt naar aanleiding van orgaanwegneming en – transplantatie. Hetzelfde geldt voor de gezondheidszorg die verstrekt wordt naar aanleiding van de wegneming van ander lichaamsmateriaal zoals weefsels en cellen en dit niettegenstaande het bestaan van een specifieke wetgeving.

WEL: De ziekenhuisinfecties volgen hetzelfde systeem als andere soorten schade ten gevolg van verstrekte gezondheidszorg. Er zal daarbij geen vermoeden van aansprakelijkheid bestaan.

NIET: De wet is niet van toepassing op de experimenten op de menselijke persoon waarvoor er een aparte wetgeving op basis van foutloze aansprakelijkheid werd ontwikkeld. Dezelfde redenering is van toepassing voor de schade als gevolg van een gebrekkig product.

NIET: De verstrekkingen van gezondheidszorg met een esthetisch doel die niet vergoed worden door de sociale zekerheid zijn eveneens uitgesloten (bijvoorbeeld bepaalde chirurgisch ingrepen zonder reconstructief doel).

WEL: Sommige esthetische of cosmetische ingrepen hebben een therapeutisch of herstellend effect (bijvoorbeeld een reconstructieve ingreep na zware brandwonden). Deze worden wel vergoed door de ziekte- en invaliditeitswet en vallen bijgevolg wel onder de wet medische ongevallen.

NIET: Wanneer zorgverleners optreden als orgaan van een verzorgingsinstelling, maar geen gezondheidszorg verstrekken vallen zij niet onder het toepassingsgebied van de wet medische ongevallen. Diensten van een verzorgingsinstelling die geen (voldoende) band vertonen met de verstrekking van gezondheidszorg vallen evenmin onder de wet. Het betreft hier bijvoorbeeld poets- en cateringdiensten.

Advies over de verantwoordelijkheid

Het Fonds kan na bestudering van alle benodigde informatie tot de volgende vaststellingen komen:

  • Er is een aansprakelijke zorgverlener. Het Fonds verzoekt aan de verzekeraar een voorstel tot schadevergoeding te doen. Indien de zorgverlener niet of niet voldoende verzekerd is, doet het Fonds zelf een voorstel
  • Er is geen aansprakelijke zorgverlener. Het Fonds zelf dient alleen een voorstel tot schadeloosstelling in als aan de voorwaarden van het medische ongeval zonder schadeloosstelling is voldaan.
  • De schade is niet vergoedbaar. De procedure wordt beëindigd.

Wanneer komt het Fonds tussen?

Het Fonds komt tussen in vier limitatief bepaalde en welomschreven gevallen:

A. Wanneer de schade veroorzaakt is door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. In dit geval vergoedt het Fonds voor eigen rekening in bepaalde situaties. 

B. Wanneer het Fonds van oordeel is dat de schade is veroorzaakt door een gebeurtenis met aansprakelijkheid, dat het ernstpercentage is bereikt en wanneer de zorgaanbieder of zijn verzekeraar de aansprakelijkheid (of de hoogte van de schade) betwist. Het doel van deze bepaling is om zo spoedig mogelijk de patiënt te vergoeden in geval van ernstige schade. Het Fonds zal de schade eerst vergoeden en deze vergoeding daarna verhalen.

C. Wanneer het Fonds oordeelt of wanneer het vaststaat dat de schade veroorzaakt is door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener wiens burgerlijke aansprakelijkheid niet of niet voldoende gewaarborgd is door een verzekeringscontract. Met andere woorden: Het Fonds zal de schade vergoeden indien er sprake is van een ongeval met aansprakelijkheid indien zou blijken dat de zorgverlener niet of onvoldoende verzekerd is. Het Fonds heeft de mogelijkheid om verhaal uit te oefenen.

D. Wanneer de verzekeraar die de aansprakelijkheid dekt van de zorgverlener die de schade heeft veroorzaakt een voorstel tot vergoeding doet dat het Fonds kennelijk ontoereikend vindt. In dit geval zal het Fonds zich in de plaats stellen van de verzekeraar en achteraf verhaal uitoefenen.

Toelichting bij punt A: Schade is veroorzaakt door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid

Verondersteld wordt de aanwezigheid van de volgende vier elementen:

  • Het ongeval moet voortvloeien uit de zorgverstrekking
  • Het medisch ongeval mag geen aanleiding geven tot aansprakelijkheid
  • Het medisch ongeval mag niet voortvloeien uit de toestand van de patiënt. Het is niet de bedoeling om de patiënt te vergoeden voor de gevolgen van de evolutie van de pathologie
  • Er moet sprake zijn van een abnormale schade
    De normale schade is de inherente en de redelijk voorzienbare schade. Deze is niet gewaarborgd.
    De schade is abnormaal als het niet had mogen gebeuren rekening houdend met: 
    1. de huidige stand van de wetenschap (dit betreft de meest geavanceerde stand van de wetenschap)
    2. de toestand van de patiënt en het objectief te verwachten beloop.
  • Deze twee criteria zijn niet cumulatief.

De volgende situaties blijven uitdrukkelijk uitgesloten:

  • Het therapeutisch falen: indien de behandeling niet het verhoopte resultaat oplevert
  • De verkeerde diagnose zonder fout: deze zal niet beschouwd worden als een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid
  • De afwezigheid van gezondheidszorg: wanneer een zorgverlener geen gezondheidszorg verstrekt, kan er geen sprake zijn van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid.

Toelichting bij punten A en B: Voorwaarden tot tussenkomst

Wanneer de schade het gevolg is van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (A), of wanneer de schade het gevolg is van een medisch ongeval met aansprakelijkheid maar de verzekeraar betwist deze (B), dan zal het fonds de schade vergoeden in de mate dat voldaan is aan een van de volgende voorwaarden:

  • ofwel moet de blijvende invaliditeit gelijk of hoger zijn dan 25 %
  • de duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid ten minste zes opeenvolgende maanden of zes niet-aaneengesloten maanden over een periode van twaalf maanden bedraagt
  • ofwel moet de schade de levensomstandigheden van de patiënt (ook de economische) bijzonder zwaar verstoren
  • ofwel is de patiënt overleden.

Vanaf wanneer van toepassing?

De wet is van toepassing sinds 31/03/2010 (B.S. 02/04/2012) en zal moeten toegepast worden op al de schadeverwekkende feiten die zich vanaf dan hebben voorgedaan. Het Fonds voor Medische Ongevallen is per 1 september 2012 operationeel.

Vragen over producten

02/209 02 01Of laat u opbellen ›

Gratis offerte aanvragen

Vraag gratis en vrijblijvend prijsinformatie.

Vraag een offerte ›

Contract afsluiten

Kies voor een duidelijk aanbod op maat aan scherpe prijzen.

Word nu sociëtaris ›

Schadegeval melden of een vraag over een klacht

02/209 02 07