Le Fonds des accidents médicaux

Le 31 mars 2010 (Moniteur Belge du 2 avril 2010), la "Loi relative à l’indemnisation des dommages résultant de soins de santé" (abrégée en "Loi sur les accidents médicaux") est en vigueur dans notre pays. Il s'agissait d'un droit complémentaire à l’indemnisation sans responsabilité existant en sus du droit classique de la responsabilité. Le patient peut donc faire appel au Fonds des accidents médicaux.

 

La loi

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Droit traditionnel de la responsabilité

En Belgique, les patients qui estiment pouvoir prétendre à une indemnisation consécutive à une faute commise par le prestataire de soins doivent traditionnellement fournir une triple preuve: une faute doit être avérée, il doit y avoir préjudice, et il doit exister un lien de cause à effet entre la faute et le préjudice.

Ce système traditionnel a donné lieu, dans le passé, à diverses critiques :

  • de la part du patient, confronté à un système médical et juridique compliqué. La charge de la preuve repose entièrement sur la victime. Le résultat d’un procès en responsabilité médicale est imprévisible et incertain. Les procédures sont le plus souvent longues et onéreuses.
  • de la part des prestataires de soins, de plus en plus souvent confrontés à des demandes introduites par les mutuelles et par des assureurs proposant une assurance juridique. Les procédures au civil, au pénal, ainsi que les procédures déontologiques sont en progression, avec pour conséquences une publicité négative, des réputations écornées et un stress psychique.
  • de la part des compagnies d’assurances, confrontées à une volatilité élevée ainsi qu’à une rentabilité limitée et incertaine, et qui continuent par conséquent à réduire l’ampleur de leurs activités dans ce domaine.

Depuis bien longtemps, des initiatives sont élaborées en Belgique en vue de tenir compte de ces critiques. Celles-ci ont finalement abouti à l’adoption de la nouvelle législation.

Droit à l'indemnisation

La nouvelle loi prévoit depuis un droit complémentaire à l'indemnisation sans responsabilité, pour autant qu’il soit satisfait à 2 conditions :

  1. il doit s’agir d’un préjudice anormal
  2. le préjudice doit présenter une certaine gravité.

Un système à deux voies

Le patient a le choix: il peut porter l’affaire, soit devant le tribunal, en déposant une demande d’indemnisation sur la base de la responsabilité, soit devant le Fonds des accidents médicaux.

Ce choix peut être révoqué. Il n’est toutefois pas possible de cumuler les indemnisations des deux systèmes.

Le Fonds des accidents médicaux

Un Fonds des accidents médicaux a été créé. Celui-ci est responsable de l’indemnisation des dommages survenus :

  • lors d’un accident médical sans responsabilité
  • lors d’un accident médical avec responsabilité, lorsque l’assureur du prestataire de soins conteste la responsabilité ou qu’il formule une proposition nettement insuffisante
  • lors d’un accident médical avec responsabilité, lorsque le prestataire de soins n’est pas assuré, ou ne l’est pas suffisamment.

Le Fonds propose une procédure à l’amiable, gratuite, rapide et simple: l’objectif est de diminuer le nombre de procédures judiciaires.

Le Fonds a en même temps une mission de prévention des accidents. En centralisant tous les sinistres signalés, le Fonds peut tirer des enseignements de ce qui a échoué, et formuler des recommandations en matière de prévention. Il a pour mission d’établir des statistiques ainsi qu’un rapport annuel.

Le Fonds, de droit public, sera exclusivement financé par l’État.

Champ d’application

L’objectif du législateur est de faire en sorte que le champ d’application de la loi soit le plus vaste possible.
La loi peut être invoquée par les patients, leurs survivants et leurs proches.

Quels prestataires de soins?

La loi s’applique aux soins de santé administrés par un prestataire de soins tel que visé à l’arrêté royal 78, ou par un établissement de soins.

Un certain nombre de professions ne sont pas concernées par la loi. Les professionnels exerçant des pratiques non conventionnelles (par exemple les homéopathes et les acupuncteurs) ne sont pas encore, pour le moment, concernés par la loi, sauf lorsque ces pratiques sont exercées par un prestataire de soins reconnu au sens de l’arrêté royal NR78. Tous les établissements de soins (à l’exception des maisons de repos pour personnes âgées) relèvent de cette nouvelle loi.

Quelles prestations de soins?

S’il veut que son recours aboutisse, le demandeur doit démontrer le lien de cause à effet entre l’administration des soins de santé et le préjudice subi. Le prestataire de soins ne doit pas démontrer une faute lui-même. 

 

En principe, toutes les prestations de soins effectuées dans le cadre du champ d’application sont concernées. La prestation de soins de santé est définie comme étant un service fourni par un prestataire de soins en vue de favoriser, de déterminer, de maintenir, de rétablir ou d’améliorer l’état de santé du patient, ou en vue d’accompagner le patient dans le domaine des soins palliatifs. 

LA LOI S’APPLIQUE: cela s’applique également à la contraception, à l’avortement, à la mise en œuvre de techniques de fécondation médicalement assistée, et aux accouchements. La loi s’applique également lorsque des soins de santé sont administrés lors d’une ablation ou d’une transplantation d’organe. Les mêmes dispositions s’appliquent aux soins de santé administrés lors de l’ablation d’autres éléments du corps humain tels que des tissus ou cellules, et ce nonobstant l’existence d’une législation spécifique.

LA LOI S’APPLIQUE: les infections nosocomiales suivent le même schéma que les autres types de préjudices résultant de l’administration de soins de santé. Il n’y aura donc pas, en l’occurrence, de présomption de responsabilité.

LA LOI S’APPLIQUE: une infraction à la législation relative aux droits des patients peut également relever du champ d’application de la loi, par exemple en cas d’intervention sans consentement éclairé.

LA LOI NE S’APPLIQUE PAS: la loi ne s’applique pas aux expériences menées sur l’être humain, pour lesquelles une législation à part, basée sur la responsabilité sans faute, a été élaborée. Le même raisonnement s’applique aux préjudices dus à un produit défectueux.

LA LOI NE S’APPLIQUE PAS: l’administration de soins de santé à but esthétique qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale sont également exclus (p.e. certains interventions chirurgiques purement esthétiques sans but reconstructif).

LA LOI S’APPLIQUE: certaines interventions esthétiques ou cosmétiques possèdent un effet thérapeutique ou correcteur (par exemple, une intervention de reconstruction après de graves brûlures). Celles-ci sont toutefois remboursées au titre de la loi sur l’assurance maladie - invalidité, et ne relèvent donc pas de la loi sur les accidents médicaux.

LA LOI NE S’APPLIQUE PAS: lorsque des prestataires de soins agissent en tant que membres d’un établissement de soins, mais n’administrent pas de soins de santé, ils ne relèvent pas du champ d’application de la loi sur les accidents médicaux. Les services prodigués par un établissement de soins, mais qui ne présentent aucun lien (suffisant) avec l’administration de soins de santé, ne relèvent pas non plus de cette loi. Ce cas concerne par exemple les services de nettoyage et de restauration collective.

Avis sur la responsabilité

Le Fonds peut, après avoir étudié toutes les informations nécessaires, parvenir aux conclusions suivantes:

  • il y a un prestataire de soins responsable. Le Fonds demande à l’assureur de formuler une proposition d’indemnisation. Si le prestataire de soins n’est pas assuré, ou ne l’est pas suffisamment, le Fonds formule lui-même une proposition
  • il n’y a pas de prestataire de soins responsable. Le Fonds formule lui-même une proposition d’indemnisation
  • le préjudice ne peut pas être indemnisé. Il est mis fin à la procédure.

Quand le Fonds intervient-il?

Le Fonds intervient dans quatre cas restreints et bien définis:

A. Lorsque le préjudice a été causé par un accident médical sans responsabilité. Dans ce cas, le Fonds indemnise pour son propre compte. Ce point est expliqué à part, plus loin dans cette brochure.

B. Lorsque le Fonds estime que le préjudice a été causé par un fait impliquant la responsabilité et lorsque le prestataire de soins ou son assureur conteste la responsabilité (ou le montant du préjudice). Cette disposition a pour but d’indemniser le patient le plus rapidement possible en cas de préjudice grave. Le Fonds indemnisera d’abord le préjudice, et récupérera ensuite cette indemnisation.

C. Lorsque le Fonds estime, ou qu’il est établi, que le préjudice a été causé par un fait impliquant la responsabilité d’un prestataire de soins dont la responsabilité civile n’est pas assurée, ou ne l’est pas suffisamment, au moyen d’un contrat d’assurance. En d’autres termes: le Fonds indemnisera le préjudice s’il s’agit d’un accident avec responsabilité et s’il apparaît que le prestataire de soins n’est pas assuré, ou ne l’est pas suffisamment. Le Fonds a la possibilité d’exercer un recours.

D. Lorsque l’assureur qui couvre la responsabilité du prestataire de soins ayant causé le préjudice formule une proposition d’indemnisation jugée nettement insuffisante par le Fonds. La proposition de l’assureur doit donc être très nettement insuffisante. Dans ce cas, le Fonds se substitue à l’assureur, et exercera ultérieurement un recours.

Explication du point A: le préjudice est causé par un accident médical sans responsabilité

La présence des quatre éléments suivants est présupposée:

  • L’accident doit résulter de l’administration des soins
  • L’accident médical ne peut pas donner lieu à une imputation de responsabilité
  • L’accident médical ne peut pas résulter de l’état du patient. L’objectif n’est pas d’indemniser le patient pour les conséquences de l’évolution de la pathologie
  • Il doit s’agir d’un préjudice anormal

Le préjudice normal est un préjudice inhérent et raisonnablement prévisible. Celui-ci n’est pas assuré.

Le préjudice est anormal lorsqu’il n’aurait pas dû se produire compte tenu de l’état actuel de la science - cela concerne ici l’état le plus avancé de la science - ou compte tenu de l’état du patient et de son évolution objectivement prévisible. Ces deux critères ne sont pas cumulatifs.

Les situations suivantes restent expressément exclues :

  • L’échec thérapeutique: lorsque le traitement n’a pas produit le résultat espéré
  • L’erreur de diagnostic: celle-ci ne sera pas considérée comme un accident médical sans responsabilité
  • L’absence de soins de santé: lorsqu’un prestataire de soins n’administre pas de soins de santé, et que ce faisant il ne commet pas de faute, il ne peut être question d’un accident médical sans responsabilité

Explication des points A et B: conditions de l’intervention

Lorsque le préjudice résulte d’un accident médical sans responsabilité (A), ou lorsque le préjudice résulte d’un accident médical avec responsabilité, mais que l’assureur conteste cette dernière (B), le fonds indemnise alors le préjudice dans la mesure où il est satisfait à l’une au moins des conditions suivantes:

  • le taux d’invalidité permanente est supérieur à 25 %
  • la durée de l’incapacité temporaire de travail est supériere à 6 mois
  • le préjudice perturbe gravement les conditions de vie (y compris économiques) du patient
  • le patient est décédé.

À partir de quand cette loi s’applique-t-elle?

La loi est en vigueur depuis le 31/03/2010 (M.B. 02/04/2012), et est appliquée à tous les faits ayant entraîné un préjudice survenus depuis lors. Le Fonds des Accidents Médicaux est opérationnel depuis le 1er septembre 2012.

AMMA Assurances
Département Sinistres
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