| Nom, Prénom |
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| Titre | |
| Adresse (Rue, N°, N° Boîte) | |
| Code Postal, Localité |
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| N° Tél | |
| N° GSM | |
| N° Fax | |
| Adresse e-mail | |
| Numéro INAMI | |
| Date de naissance | |
Avez-vous été victime d'accidents?
Si oui, quand?
de quelle nature?
taux d'invalidité subsistant
| Oui
Non
(mm/yy)
|
| Si débutant: année de promotion (obtention du diplôme) | |
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pleine d'information et d'avantages? | |
| GARANTIES A ASSURER |
Décès
Si oui, souscrivez-vous uniquement la garantie décès?
Capital à assurer: | Oui
Non
Oui
Non
EUR
(maximum: 99.157,41 EUR si vous souscrivez la garantie décès seule). |
Invalidité permanente
Si oui vous avez le choix entre 3 formules: | Oui
Non |
|
physiologique simple | Capital à assurer :
EUR (maximum : 297.472,23 EUR) |
|
avec majoration progressive
voir le tableau
| Si vous avez choisi la
formule avec majoration progressive vous avez le choix entre 2 formules :
avec majoration progressive formule A
(maximum: 123.946,76 EUR)
avec majoration progressive formule B
(maximum: 74.368,06 EUR)
Capital à assurer:
EUR |
|
avec barèmes spéciaux d'invalidité
voir le tableau
| Si vous avez
choisi la formule ovec barèmes spéciaux, vous avez le choix entre 2
formules :
barème A
barème B
Capital à assurer:
EUR (maximum: 297.472,23 EUR) |
| Incapacité temporaire | Oui
Non
(maximum 3 ans)
Délai de carence:
sans 7
jours 14
jours 30
jours
Durée:
1
an
2 ans 3
ans
Garantie ne pouvant être assurée seule |
| Frais de traitement | Oui
Non
capitaux à assurer:
2.478,94 EUR
4.957,87 EUR
Garantie ne pouvant être assurée seule.
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