AMMA ASSURANCES
SENIOR PLAN
DEMANDE D'OFFRE
Nom, Prénom
Titre
Mr.
Mme.
Adresse (Rue, N°, N° Boîte)
Code Postal, Localité
N° Tél
N° GSM
N° Fax
Adresse e-mail
Numéro INAMI
Date de naissance de la personne à assurer (dd/mm/yyyy)
Rente à assurer (par mois)
250 EUR
500 EUR
750 EUR
1.000 EUR
1.250 EUR
1.500 EUR
1.750 EUR
2.000 EUR
Type de rente
Rente constante
Rente revalorisable
Mode de paiement
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
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